対面鑑定お申込フォーム

  • 赤いが付いている欄は入力必須項目です。
  • 「(例)」が入力されている欄は、上書きしてご入力下さい。
  • 生年月日と出生日時は極力正確にご入力下さい。もし分からない場合は大体の時間帯をご入力下さい。但し、この場合は鑑定結果の精度が下がる場合があります。全くわからない方は空欄で構いませんが、この場合は「柴微占機(紫微斗数での卜占)」となり、生まれつきの運や長期的な運勢が鑑定出来なくなってしまいます。
    ※「紫微斗数での卜占」のみご希望の場合は、生年月日時を入力しなくても結構ですが、この旨をご相談内容欄にご記入下さい。
  • 入力が完了いたしましたら「確認」ボタンをを押して、入力内容をご確認下さい。
    入力内容が正しければ「送信」ボタンを押して下さい。
    入力内容を訂正する場合は「戻る」ボタンを押して訂正して下さい。

※左欄:姓・右欄:名/仮名でも結構ですのでご入力下さい。
※カタカナでご入力下さい。
※性別をご選択下さい。
※お住いの都道府県等を選択して下さい。
※半角数字のみ(ハイフンは不要です)・ご連絡のつく番号をご入力下さい。
※ご希望のある方は日付と時間を第三希望くらいまでご入力下さい(但し、鑑定時間外や休業日を除く)。
※現在希望している鑑定時間(数字のみで30・40・50・60…)を分単位で入力して下さい。特別プラン等ご希望の場合は、そのプラン名をご入力下さい。ウィン青山では30分以上の鑑定時間から承ります。
※ご希望の鑑定場所お選び下さい。現在、自由が丘「fortune salon NEW MOON」での鑑定のご希望のほうが、希望の日時に鑑定を受けやすいです。
※出張鑑定をご希望の方は、ご希望の場所をご記入下さい(詳しくご記入頂ければ幸いです)。
※お支払方法をご選択下さい。銀行振込の場合は希望の時間分を鑑定前までにお振込頂き、当日延長された場合は延長分を現金にてお支払頂きます。出張鑑定でのクレジットカード支払希望の場合は、出張先の通信環境によっては承れない場合がありますのでご了承下さい。
※市区町村単位でご入力下さい。「紫微斗数での卜占」のみご希望の場合はこのままでも結構です。
※24時間単位となっております。時間のあいまいな方は、だいたいの時間をご選択下さい。あるいは「ご相談内容」欄に時間帯等をご入力下さい。全くわからない方は空欄で構いませんが、この場合は「柴微占機(紫微斗数での卜占)」となり、生まれつきの運や長期的な運勢が鑑定出来なくなってしまいます。
※全くわからない方は空欄で構いません。
※出来るだけ具体的に、わかりやすく、ご入力頂きます様お願い致します。